מרפאת הריון בסיכון

✈️ האישור מבוסס על הפרטים מלשונית «מועדי מעקב» (רופא/ה, מרפאה, מטופלת, ת.ז, וסת אחרונה). ניתן לערוך כאן לפני ההפקה. שבוע ההריון ותאריך הלידה המשוער (EDD) מחושבים אוטומטית מה-LMP.

פרטי המטופלת

Full name (as in passport)

ID number / ת.ז

תאריך וסת אחרונה (LMP)

תאריך האישור

פרטי הרופא/ה והמרפאה (נשמר ומסונכרן)

Physician name (English)

Clinic / institution (English)

Clinic address (English)

Phone

🔍

⚠ כלי עזר לייעוץ מהיר בלבד — מבוסס על פרק "Drugs in Pregnancy" (Creasy & Resnik) ועקרונות מקובלים. ההחלטה הסופית פרטנית, לפי שיקול קליני, מצב המטופלת והנחיות עדכניות; במקרים מורכבים יש להיוועץ במומחה/ת ובמקורות מעודכנים (UpToDate / MotherToBaby).

ת"ז

רופא/ה

סיבת מעקב

פירוט / טקסט חופשי

שבוע (לדוג' 24+3)

מקרים במעקב פעיל

✓ מעקב שהסתיים

⚠ פרטיותתיקיית המקרים מסונכרנת לגיליון הענן המשותף. מומלץ לשקול הזנת ת"ז חלקית (4 ספרות אחרונות) ולהימנע מפרטים מזהים נוספים.

מחשבון ביומטריה, דופלר ואבחון פרהנטלי — משולב בקובץ זה. ↗ פתח בחלון נפרד

תוכנית הריון אישית למטופלת — משולב בקובץ זה. «וסת אחרונה» מהסרגל העליון נכנס אוטומטית. ↗ פתח בחלון נפרד

נא למלא מספר ת"ז

עמוד 10 מתוך 11

לשימוש
פנימי
בלבד

(סריקה)

מס' זהות / דרכון

דפים סוג
המסמך

חותמת קבלה

המוסד לביטוח לאומי

מינהל הגמלאות

ביטוח
לאומי

אישור רפואי לעניין גמלה
לשמירת היריון

אישור הרופא המטפל אינו קובע זכאות לגמלה לשמירת היריון, אלא אם רופא המוסד חווה דעתו
ואישר בכתב את הוראת הרופא המטפל.

פרטי התובעת 1

שם משפחה

שם פרטי

מספר זהותס"ב

הגב' נמצאת בטיפול מיום:

שנה

חודש

יום

הריונות קודמים 2

היסטוריה מילדותית קצרה:

היריון נוכחי – יש לצרף תיעוד רפואי רלוונטי 3

תאריך מחזור אחרון

שנה

חודש

יום

תאריך לידה משוער

שנה

חודש

יום

היריון לאחר הפריה חוץ גופית – IVF

היריון רב עוברי

א. בעיות רפואיות כלליות:

ב. הסיבות לשמירת ההיריון:

ג. בדיקות עזר רלוונטיות שנערכו לנבדקת:

	בדיקה	תאריך
1		שנה חודש יום
2		שנה חודש יום

ד. נבדקה על ידי לקביעת הצורך בשמירת היריון בתאריכים המפורטים להלן:

ה. אושפזה בשל שמירת היריון בתקופות המפורטות להלן – חובה לצרף מסמכי אשפוז:

1 מתאריך עד תאריך

2 מתאריך עד תאריך

עמוד 11 מתוך 11

נא למלא מספר ת"ז

אישור 4

בהתאם לעמדתי המקצועית, הריני מאשר בזאת כי בשל מצבה של הנבדקת:

הנובע מן ההיריון והמסכן אותה או את עוברה

הנובע ממקום העבודה או סוג העבודה והמהווה סכנה לה או לעוברה

עליה להפסיק את עבודתה ולהיות בשמירת היריון מתאריך: עד:

אישור זה ניתן למוסד לביטוח לאומי לעניין תשלום גמלה לשמירת היריון.

תאריך סיום היריון אם חל לפני תאריך לידה משוער:

אישור זה ניתן לאחר שקראתי את ההנחיות בעמ' 7 והנני מצהיר בזאת שאין מדובר בחופשת מחלה רגילה.

שם הרופא למחלות נשים ולידה: מס' רישיון:

כתובת המרפאה: טלפון:

פרטי הרופא המאשר לצורך התקשרות:

שם כתובת

טלפון

תאריך חתימה וחותמת ×

רופא נשים נכבד, אנא קרא בעיון מכתב נלווה לטופס זה לפני מילוי הטופס.

☁ סנכרון בין מחשבים — Google Sheets

ההתאמות האישיות (תבניות שנערכו, תבניות מותאמות, המלצות, מועדפים) נשמרות לגיליון Google Sheets שלך וזמינות מכל מחשב. ⚠ אין לשמור כאן מידע מזהה של מטופלות.

כתובת ה-Web App (מ-Google Apps Script — ראה הוראות למטה)

טען אוטומטית את הגרסה העדכנית מהענן בפתיחת הדף

⬆ שמירה לענן היא ידנית בלבד — שינויים נשמרים במחשב זה ומועלים רק בלחיצה על «שמור עכשיו לענן». עד אז מופיע הסימון «טרם עלה לענן».

שם המחשב הזה (יוצג בהיסטוריית הגרסאות):

הוראות התקנה חד-פעמיות (כ-3 דקות)

פתח גיליון Google Sheets חדש (sheets.new).
בתפריט: תוספים (Extensions) ← Apps Script.
מחק את הקוד הקיים והדבק את הקוד שלמטה, ושמור.
לחץ «פריסה» (Deploy) ← «פריסה חדשה» ← סוג: «אפליקציית אינטרנט» (Web app).
הגדר: «הפעל בתור» = אני (Me) · «מי יכול לגשת» = כל מי שיש לו את הקישור (Anyone with the link). אשר את ההרשאות.
העתק את כתובת ה-Web app (מסתיימת ב-/exec) והדבק אותה בשדה למעלה — בכל אחד מהמחשבים שלך.

const SHEET='HR_DATA';
function doGet(){
  const sh=getSheet_();
  const n=Math.max(1,sh.getLastRow());
  const v=sh.getRange(1,1,n,1).getValues().map(function(r){return r[0];}).join('');
  return ContentService.createTextOutput(v||'{}').setMimeType(ContentService.MimeType.JSON);
}
function doPost(e){
  const lock=LockService.getScriptLock(); lock.waitLock(10000);
  try{
    const data=(e.postData&&e.postData.contents)||'{}';
    const sh=getSheet_(); sh.clearContents();
    const chunks=data.match(/[\s\S]{1,45000}/g)||['{}'];
    sh.getRange(1,1,chunks.length,1).setValues(chunks.map(function(c){return [c];}));
    return ContentService.createTextOutput(JSON.stringify({ok:true})).setMimeType(ContentService.MimeType.JSON);
  } finally { lock.releaseLock(); }
}
function getSheet_(){
  const ss=SpreadsheetApp.getActiveSpreadsheet();
  return ss.getSheetByName(SHEET)||ss.insertSheet(SHEET);
}

☁ סנכרון בין מחשבים — Google Sheets

🏷 אבחנות והריון